ミトコンドリア標的薬Forzinity（エラミプレチド）がFDA承認

対象オルガネラ: Mitochondria / モダリティ: Peptide / 開発段階: Approved / 適応症: Barth症候群

背景：ミトコンドリア医薬の登場と意義

ミトコンドリアは細胞内の主要なエネルギー産生器官であり、その機能不全はさまざまな疾患の根底に関与します。従来、ミトコンドリア機能を改善する目的でコエンザイムQ10やMitoQといった抗酸化剤が用いられてきましたが、これらはミトコンドリア内に十分集積できない、高用量時の毒性などの課題がありました。そのため、ミトコンドリアそのものを標的に作用する新しい治療戦略が模索され、近年ミトコンドリア標的薬剤の研究開発が急速に進んでいます。こうした中で登場したのがエラミプレチド（Elamipretide）であり、米国ではForzinityという製品名で2025年に世界初のミトコンドリア標的治療薬として承認を取得しました¹。

管理人コメント

Forzinityはミトコンドリアの膜構造に直接作用して機能を改善させる初の医薬品であり、大注目しています！

Forzinity（エラミプレチド）の開発経緯

エラミプレチドは、Szeto-Schillerペプチドと呼ばれる新規ペプチド群の一つとして2000年代初頭に発見されました²。米国ワイル・コーネル医科大学のHazel H. Szeto博士とPeter W. Schiller博士がオピオイド受容体研究の過程で偶然見出したもので、SS-31というコードネームで知られます。アミノ酸4残基（D-Arg-dimethylTyr-Lys-Phe-NH_2）から成る小さなカチオン性ペプチドで、後にMTP-131やBendaviaとも呼ばれつつ開発が進められました。SS-31は2004年にZhaoらによる初期研究で、細胞膜透過性を活かしてミトコンドリア内膜に蓄積し、虚血再灌流モデルでミトコンドリアの腫脹や酸化的細胞死を抑制することが報告されています³。 その後、心臓・神経・腎臓・網膜などエネルギー需要の高い組織の疾患モデルにおいてミトコンドリア保護効果が相次いで示され、学術的にも大きな関心を集めました⁴。

創薬企業としては、米国マサチューセッツ州に拠点を置くStealth BioTherapeutics社がエラミプレチドの開発を主導しています。同社はミトコンドリア機能障害を伴う疾患の治療法開発に特化したバイオテク企業であり、エラミプレチドを最重要候補として臨床試験を重ねてきました。エラミプレチドは2010年代に心不全や虚血性疾患、原発性ミトコンドリア病などを対象に臨床試験が行われ、なかでも極めて患者数の少ないBarth症候群への有効性が注目されました。Stealth社はBarth症候群を対象にエラミプレチド（Forzinity）の開発を進め、2025年9月に米FDAより迅速承認（Accelerated Approval）を取得するに至りました。これはBarth症候群に対する初めての治療薬であると同時に、初のミトコンドリア標的治療薬として歴史的な承認例となりました。

コラム：Hazel H. Szetoによるエラミプレチド開発の道のり

エラミプレチドの開発を先導したHazel H. Szetoは、Weill Cornellで医学生から薬理学研究者・教授としてキャリアを重ねた後、養子に迎えた娘との生活に専念するため研究を終えるつもりでした。しかしその後、オピオイド受容体の研究ツールとして作製した4つのアミノ酸からなる水溶性ペプチドが、実際に細胞に浸透し、ミトコンドリアを標的とすることを発見し、大きなブレイクスルーとなりました。それ以来、Szeto博士と共同研究者たちは、このペプチドの類似体（その溶解性ゆえに長らく医薬品開発には不向きと考えられてきた化合物）を、前臨床試験で急性冠症候群、脳卒中、糖尿病性視力低下、心不全、筋萎縮、神経変性疾患の治療に有望な新しいクラスの薬剤へと発展させてきました。Szeto博士は2006年に、ミトコンドリア疾患をターゲットにしたバイオテクノロジー企業Stealth Biotherapeuticsを設立。当時は、教員による起業は一般的ではなく、積極的に支援されてもいませんでした。

Szeto博士はエラミプレチドの発見を「単なる幸運」と呼びますが、その後の展開は偶然任せではありません。彼女は最初の論文でエラミプレチドの構造をあえて公開し、世界中の研究者が検証できる環境をつくりました。

「投資家候補と話し始めたとき、彼らは私がそんなことをしたことに驚愕しました」と彼女は言います。「他の人が作ってテストして、何か悪いことを言うのではないかという不安があります。でも、私はオープンソースを心から信じています。最初はそれが悪い考えだとは思っていませんでしたが、何年も経つうちに、それが最善の考えだと判断しました。なぜなら、誰でもその化合物の研究ができるからです。そして、人々はまさにそれを実行し、今では開発中の薬剤化合物の中で最も検証されたものの一つになっています。」

この最初からシーズをオープンにする判断が、独立した追試とエビデンスの蓄積を生み出し、開発を進める大きな推進力になりました。

FDA承認後、Szeto博士は「実際に人々の役に立っているのを見ることほど素晴らしいことはありません」と語っています。

このコラムは Weill Cornell MedicineによるSzeto博士へのインタビュー記事からまとめたものです。⁵⁶

管理人コメント

Szeto博士のオープンなスタンスと、発見から約20年間の弛まぬ努力に敬意を表します。Szeto-Schiller peptideについては、また別記事で詳しく解説しようと思っています。

作用機序

エラミプレチド（Forzinity）の作用機序の要は、ミトコンドリア内膜に存在する特殊なリン脂質であるカルジオリピン（Cardiolipin；ミトコンドリア内膜に豊富に存在し、電子伝達鎖複合体の安定化に不可欠な脂質）への結合です³。エラミプレチドは4アミノ酸からなる芳香族カチオン性ペプチドで、細胞膜を自由に通過して電気陰性度の高いミトコンドリア内膜に選択的に集積します。内膜上でカルジオリピンに直接結合することで、変性したカルジオリピンを安定化しミトコンドリア内膜の構造崩壊を防ぎます。その結果、電子伝達系複合体の機能低下が改善されてATP産生効率が向上し、細胞のエネルギー状態が改善されます。同時に、電子伝達系からの漏れ電子に起因する過剰な活性酸素種（ROS）の産生も抑制され、酸化ストレスから細胞を保護します。これらの作用はいずれもミトコンドリア膜の脂質であるカルジオリピンを直接標的とすることで得られる効果であり、他の既存治療薬にはないfirst-in-classの特徴です。⁷

管理人メモ

エラミプレチドと同様の作用機序を持つ薬剤は現在他になく、ミトコンドリアの膜脂質を介した治療コンセプトが画期的といえます。

対象疾患と適応症

Barth症候群

TAZ遺伝子の変異によるカルジオリピン異常症で、重篤な心筋症や骨格筋筋力低下、免疫不全などを特徴とする極めて稀なX連鎖性ミトコンドリア疾患です。ForzinityはBarth症候群において根本原因であるミトコンドリア障害（カルジオリピン機能不全）に直接作用する初の治療薬として開発され、成人および小児（体重30kg以上）の筋力低下改善を目的に承認されました⁸。米国では約150人、世界では500人未満がバース症候群の患者として知られています。

Barth症候群以外にも、エラミプレチドはミトコンドリア機能障害を伴う様々な疾患に対する応用が模索されています。代表的な対象は以下のとおりです：

原発性ミトコンドリア筋症（PMM）

• ミトコンドリアDNA変異などにより筋力低下や運動耐容能低下を呈する疾患群（MELASや筋力低下症候群など）。エラミプレチドは遺伝子診断で確認されたPMM患者を対象に第3相試験（MMPOWER-3試験）が行われました。主要評価項目（6分間歩行距離など）は達成できなかったものの、一部の患者で疲労感の軽減など症状改善が報告されており、更なる検証が望まれています⁹。

心不全（心機能低下を伴う心不全）

• ミトコンドリアのエネルギー産生低下は心不全の進行因子の一つです。エラミプレチドはHFrEF（駆出率低下型心不全）患者を対象に第2相試験（PROGRESS-HF試験）が実施されました。結果、主要評価項目である左室容積の改善は得られませんでしたが、投与群でミトコンドリア機能指標の改善や生活の質（QOL）の向上が示唆され、長期投与時の効果や心リモデリング抑制効果に期待が残されています⁹。

加齢黄斑変性症（乾燥型AMD）

• 網膜におけるミトコンドリア機能障害が視細胞変性に関与するとの知見から、エラミプレチドの眼科領域への応用も試みられました。Dry AMD患者対象の第2相試験（ReCLAIM-1/2）では、視力や萎縮斑面積の主要評価項目に有意差は得られなかったものの、視細胞の機能に関連する網膜構造の変性進行が遅延する傾向が報告されています。これはミトコンドリア保護による網膜細胞死抑制の可能性を示唆しており、さらなる研究が進められています⁹。

このようにForzinityは、超希少疾患からより一般的な疾患領域まで、ミトコンドリアを標的とした新規治療法として広範な応用可能性が検討されています。ただし、現時点で公式に承認された適応症はBarth症候群のみであり、他疾患への適用は臨床試験段階か研究途上にあります。

管理人コメント

希少疾患でこれまで治療法のなかったBarth症候群の初の治療薬というところも、個人的には熱いポイントです。

臨床試験と治療有効性のエビデンス

Forzinity（エラミプレチド）の有効性と安全性は、各疾患領域で以下の主要臨床試験により検証されてきました。

TAZPOWER試験（Barth症候群）

• Barth症候群患者を対象としたランダム化二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験（その後最長168週のオープンラベル延長試験付き）。
• 1日40mg皮下投与。
• 膝伸展筋力（筋力測定値）の有意な改善を示し、加えて骨格筋全般の筋力向上、心拍出量の増加、疲労スコアの改善、心機能パラメータ（脳卒中量や左室拡張末期容積・収縮末期容積）の改善が観察されました。
• 長期投与において効果と忍容性が持続することも確認され、特に日常生活動作の向上や筋力低下の進行抑制といった臨床的ベネフィットが期待されています。
• ただし、体重30kg未満の小児データは不足しており、今後より若年層での検証が必要とされています。⁹¹⁰
• 実際に臨床試験に参加したBarth症候群患者の感想がWeill Cornell MedicineのNews記事に掲載されています⁶。当初、その患者は1ブロック歩くだけで息切れしていました。しかし臨床試験を始めて6ヶ月後には、両親を追い抜くペースで歩くようになり、1年で体重は約11kg増加したそうです。「この薬のおかげで、まるで電灯のスイッチを入れたように、まるで別人になりました。」と述べています。

MMPOWER-3試験（原発性ミトコンドリア筋症）

• 遺伝子診断で確認された原発性ミトコンドリア筋症（PMM）患者を対象にしたランダム化二重盲検プラセボ対照第3相試験。
• 1日40mg皮下投与。
• 主要評価項目である6分間歩行距離（運動耐容能）や患者報告アウトカムはプラセボ群との差で統計的有意差を達成できませんでした。
• しかし、副次評価として自己申告された疲労感の軽減がエラミプレチド群で報告され、特にミトコンドリアDNA変異による患者サブグループで顕著でした。
• この結果は、患者背景によって本薬の効果発現にばらつきがある可能性を示しており、特定の遺伝子変異サブタイプに絞った試験デザインの必要性が示唆されています⁹¹¹。

PROGRESS-HF試験（心不全）

• 安定期のHFrEF（左室駆出率低下型心不全）患者を対象に実施されたランダム化二重盲検プラセボ対照第2相試験。
• エラミプレチド4mgまたは40mgを1日1回皮下投与。
• 主要評価項目である左室収縮末期容積（LVESV）の変化に有意差は認められませんでした。
• しかし、一部のミトコンドリア機能指標（例えば心筋中のATP産生指標等）や患者の生活の質に関してはエラミプレチド群で改善傾向が報告されました。
• 心構造自体の改善には観察期間（24週間）が不十分であった可能性が指摘されており、より長期の治療や運動負荷下での評価によって、本薬の心リモデリング抑制効果を捉えられる可能性があります⁹¹²。

ReCLAIM-1/2試験（乾燥型加齢黄斑変性）

• 中心窩を含まない萎縮型（地図状萎縮）AMD患者を対象にしたランダム化二重盲検プラセボ対照第2相試験。
• 1日40mg皮下投与。
• 主要評価項目の視力および萎縮病変面積にエラミプレチド群での有意な差は得られませんでした。
• しかし、網膜の視細胞層（エリプソイド帯）の進行的消失速度がエラミプレチド群で抑制されており、これは将来的な視力悪化予測指標の改善として注目されました。
• ミトコンドリア保護を介して網膜細胞死を遅らせる可能性が示唆され、AMD進行抑制への一助となる可能性があります。
• 今後は投与期間の延長やより感度の高い臨床評価指標で効果検証が検討されています⁹¹³。

以上のように、Forzinityの臨床試験からはBarth症候群での有効性が際立っており、それが2025年の規制当局承認につながりました。一方、他の適応候補では主要評価項目の達成に至らないケースもありましたが、副次的な改善所見やサブグループ解析からミトコンドリア機能改善による潜在的なベネフィットが示唆されています。これらの知見は、エラミプレチドが疾患ごとに最適な評価項目や患者集団を見極める必要性を浮き彫りにしており、今後の試験デザインや併用療法の工夫に活かされるでしょう。

管理人コメント

Barth症候群に限らず今後もミトコンドリア機能不全に関連した様々な疾患へ適応が広がっていくことが期待されます。

投与方法と製剤特徴

Forzinityは1日1回の皮下投与によって投与される注射剤です。成人および30kg以上の小児患者に対し、腹部や大腿部の皮下に一定量（臨床試験では40 mg/日など）のエラミプレチドを自己注射または介助下で投与します¹⁴。

副作用・安全性プロファイル

臨床試験において、Forzinity（エラミプレチド）は概ね良好な忍容性を示しました¹⁵。 報告された副作用の中で最も頻度が高かったのは注射部位反応であり、具体的には発赤、疼痛、硬結、掻痒、皮下出血、蕁麻疹様の腫れなどが挙げられています¹⁶。これらは大半が軽度～中等度で、一過性に生じて継続投与により軽減する傾向があります。

全身性の副作用は比較的稀ですが、一部の患者では一過性の低血圧感（プレシンコープ）や過敏症反応が報告されています。エラミプレチドそのものへの重篤なアレルギー反応（アナフィラキシー等）は禁忌とされており、過去に本薬または成分（ペプチド、添加物）で重篤な過敏症を起こした患者には使用しません。また新生児・乳児ではベンジルアルコール中毒のリスクがあるため禁忌となっています¹⁴。

動物試験等で認められた毒性として特筆すべきものは報告されていません。臨床試験でも長期投与（最長168週のオープンラベル試験）で重篤な安全性シグナルは確認されておらず、忍容性の面では安全域の広い薬剤と考えられています⁸。 ただし理論上、本薬がミトコンドリア機能を亢進させることから、代謝亢進に伴う酸化ストレス制御やアポトーシス制御への影響について長期的な観察が必要との指摘もあります⁹。現在進行中の市販後試験や長期フォローアップで、Forzinityの長期安全性プロファイルがさらに明らかにされる見込みです。

管理人コメント

重大な副作用は一見なさそうですが、これからも注視していきましょう。

今後の展望

Forzinity（エラミプレチド）の登場は、ミトコンドリア病領域のみならず広くオルガネラ医薬の分野に大きな希望をもたらしました。患者数がごく限られ治療法も皆無だったBarth症候群に対し、根本的な病因そのものへ介入できる治療薬が実現したことは画期的です。米国の患者団体UMDFは本剤の承認を「歴史的なブレイクスルー」と称え、他のミトコンドリア疾患にも治療の光明が差し始めたと強調しています¹⁴。今後はBarth症候群に続き、原発性ミトコンドリア病や神経変性疾患、希少疾患のみならず加齢に伴う疾患への応用など、エラミプレチドの適応拡大や派生薬の開発が期待されます。特に乾燥型加齢黄斑変性などの加齢関連疾患で良好な結果が得られれば、ミトコンドリア標的治療が希少疾患以外にも普及しうる可能性があります。

また、Forzinityはfirst-in-class薬剤であるため、その成功に刺激されてカルジオリピンや他のオルガネラ構造を標的とした創薬が今後さらに活発化するでしょう。Forzinityの開発・承認までに10年以上の歳月が費やされましたが、その歩みが今後の創薬の道標となり、難治疾患に対する革新的治療法の誕生につながると期待されています。

管理人コメント

オルガネラの研究をしている管理人も、この承認のニュースには大変心を躍らせまして、このオルガネラ医薬サイトを作るきっかけになりました。今後のForzinityの活躍に期待しています。

開発タイムライン

flowchart TB

A["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2004-06-02</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>SS-31（後のelamipretide）の初期報告<br/>(Zhao, J Biol Chem)<br/>—ミトコンドリア標的ペプチドの概念提示[^3]</div></div>"]
  --> B["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2006-04</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>Stealth Peptides, Inc. 設立<br/>（後にStealth BioTherapeuticsへ）</div></div>"]
  --> C["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2010-04</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>elamipretideの最初のIND提出<br/>（初期の臨床開発段階へ）</div></div>"]
  --> D["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2014-03-28</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>cardiolipin結合とcytochrome c相互作用制御<br/>を示す機序論文発行<br/>（代表：Birk, Br J Pharmacol.）</div></div>"]
  --> E["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2014-10</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>原発性ミトコンドリア筋症（PMM）<br/>でIND提出（適応拡張）</div></div>"]
  --> F["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2017-07</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>Barth症候群のTAZPOWER試験<br/>で登録開始</div></div>"]
  --> G["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2020-10-20</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>TAZPOWER（Part 1/2）試験の<br/>主要結果公開</div></div>"]
  --> H["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2024-01-29</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>Barth症候群適応でNDA提出<br/>（FDA受領日）</div></div>"]
  --> I["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2024-07-29</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>NDAがPriority Review扱い、<br/>PDUFA dateが2025-01-29と公表 [^18]</div></div>"]
  --> J["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2024-10-10</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>FDAの循環器・腎領域<br/>Advisory Committee（CRDAC）<br/>による公開審議</div></div>"]
  --> K["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2025-01-23</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>PDUFA dateが2025-04-29へ<br/>3か月延長（Major Amendments扱い）</div></div>"]
  --> L["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2025-05-15</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>FDAがComplete Response Letter（CRL）<br/>を出し、迅速承認ルートでの<br/>complete responseを要求</div></div>"]
  --> M["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2025-08-15</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>2025-05-15 CRLへのcomplete response<br/>としてNDA再提出</div></div>"]
  --> N["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2025-09-19</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>FDAがForzinityを<br/>迅速承認（初承認日）</div></div>"]
  --> O["<div class='tl-card'><div class='tl-date'>2026-03</div><div class='tl-sep'></div><div class='tl-body'>承認後の検証試験：<br/>初回被験者スクリーニング開始予定</div></div>"]

参照：^{3 17 18 19 20 21}

略語

• IND (Investigational New Drug application)：臨床試験を始めるためのFDA申請
• NDA (New Drug Application)：承認申請
• PDUFA date (Prescription Drug User Fee Act)：FDAの審査目標日
• CRDAC (Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee)：FDA循環器・腎領域 薬剤諮問委員会

参考文献、参考サイト

管理人が全ての引用元の情報をチェックしてから記事にまとめています。

1. Stealth BioTherapeutics Announces FDA Accelerated Approval of FORZINITY™ (elamipretide) injection, the First Therapy for Progressive and Life-limiting Ultra-rare Genetic Disease Barth Syndrome ↩

2. Schiller, P. W., Nguyen, T. M., Berezowska, I., Dupuis, S., Weltrowska, G., Chung, N. N., & Lemieux, C. (2000). Synthesis and in vitro opioid activity profiles of DALDA analogues. European journal of medicinal chemistry, 35(10), 895–901. https://doi.org/10.1016/s0223-5234(00)01171-5 ↩

3. Zhao, K., Zhao, G. M., Wu, D., Soong, Y., Birk, A. V., Schiller, P. W., & Szeto, H. H. (2004). Cell-permeable peptide antioxidants targeted to inner mitochondrial membrane inhibit mitochondrial swelling, oxidative cell death, and reperfusion injury. The Journal of biological chemistry, 279(33), 34682–34690. (https://doi.org/10.1074/jbc.M402999200) ↩ ↩² ↩³

4. Zhu, Y., Luo, M., Bai, X., Li, J., Nie, P., Li, B., & Luo, P. (2022). SS-31, a Mitochondria-Targeting Peptide, Ameliorates Kidney Disease. Oxidative medicine and cellular longevity, 2022, 1295509. (https://doi.org/10.1155/2022/1295509) ↩

5. Weill Cornell Medicine. (2014, April). Interview with the Dean: Small molecules show big promise. Weill Cornell Medicine News. Retrieved January 8, 2026. https://news.weill.cornell.edu/news/2014/04/interview-with-the-dean-small-molecules-show-big-promise ↩

6. Weill Cornell Medicine. (2025, December 4). The winding road from bench to FDA approval for first mitochondria-targeting drug. Weill Cornell Medicine Newsroom. Retrieved January 8, 2026. https://news.weill.cornell.edu/news/2025/12/the-winding-road-from-bench-to-fda-approval-for-first-mitochondria-targeting-drug ↩ ↩²

7. Li, M., Kong, D., Meng, L., Wang, Z., Bai, Z., & Wu, G. (2024). Discovery of novel SS-31 (d-Arg-dimethylTyr-Lys-Phe-NH2) derivatives as potent agents to ameliorate inflammation and increase mitochondrial ATP synthesis. RSC advances, 14(41), 29789–29799. (https://doi.org/10.1039/d4ra05517a) ↩

8. Zhao, C., Zhuang, X., & Gao, J. (2025). Elamipretide: The first cardiolipin-directed mitochondrial therapeutic for Barth syndrome approved under accelerated approval. Drug discoveries & therapeutics, 10.5582/ddt.2025.01111. Advance online publication. (https://doi.org/10.5582/ddt.2025.01111) ↩ ↩²

9. Tung, C., Varzideh, F., Farroni, E., Mone, P., Kansakar, U., Jankauskas, S. S., & Santulli, G. (2025). Elamipretide: A Review of Its Structure, Mechanism of Action, and Therapeutic Potential. International journal of molecular sciences, 26(3), 944. https://doi.org/10.3390/ijms26030944 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸

10. A Trial to Evaluate Safety, Tolerability and Efficacy of Elamipretide in Subjects With Barth Syndrome (TAZPOWER) (https://clinicaltrials.gov/study/NCT03098797) ↩

11. A Trial to Evaluate Safety and Efficacy of Elamipretide Primary Mitochondrial Myopathy Followed by Open-Label Extension (MMPOWER-3) https://clinicaltrials.gov/study/NCT03323749 ↩

12. Butler, J., Khan, M. S., Anker, S. D., Fonarow, G. C., Kim, R. J., Nodari, S., O’Connor, C. M., Pieske, B., Pieske-Kraigher, E., Sabbah, H. N., Senni, M., Voors, A. A., Udelson, J. E., Carr, J., Gheorghiade, M., & Filippatos, G. (2020). Effects of Elamipretide on Left Ventricular Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The PROGRESS-HF Phase 2 Trial. Journal of cardiac failure, 26(5), 429–437. (https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2020.02.001) ↩

13. Ehlers, J. P., Hu, A., Boyer, D., Cousins, S. W., Waheed, N. K., Rosenfeld, P. J., Brown, D., Kaiser, P. K., Abbruscato, A., Gao, G., Heier, J., & ReCLAIM-2 (SPIAM-202) Study Investigators (2024). ReCLAIM-2: A Randomized Phase II Clinical Trial Evaluating Elamipretide in Age-related Macular Degeneration, Geographic Atrophy Growth, Visual Function, and Ellipsoid Zone Preservation. Ophthalmology science, 5(1), 100628. (https://doi.org/10.1016/j.xops.2024.100628) ↩

14. FDA. FORZINITY (elamipretide) injection, for subcutaneous use: Prescribing Information (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/215244s000lbl.pdf) ↩ ↩² ↩³

15. FDA Approves First Mitochondrial Disease Therapy: Stealth BioTherapeutics’ Elamipretide for Barth Syndrome (https://umdf.org/fda-approves-elamipretide/) ↩

16. Birk, A. V., Chao, W. M., Bracken, C., Warren, J. D., & Szeto, H. H. (2014). Targeting mitochondrial cardiolipin and the cytochrome c/cardiolipin complex to promote electron transport and optimize mitochondrial ATP synthesis. British journal of pharmacology, 171(8), 2017–2028. doi:10.1111/bph.12468 ↩

17. Stealth BioTherapeutics Corp. Form F-1: Registration Statement Under the Securities Act of 1933. As filed with the U.S. Securities and Exchange Commission on December 28, 2018. SEC EDGAR. Accessed 2026-01-06.https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1696396/000119312518361101/d587168df1.htm ↩

18. Reid Thompson, W., Hornby, B., Manuel, R., Bradley, E., Laux, J., Carr, J., & Vernon, H. J. (2021). A phase 2/3 randomized clinical trial followed by an open-label extension to evaluate the effectiveness of elamipretide in Barth syndrome, a genetic disorder of mitochondrial cardiolipin metabolism. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics, 23(3), 471–478. https://doi.org/10.1038/s41436-020-01006-8 ↩

19. U.S. Food and Drug Administration (FDA), Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Approval Package for NDA 215244Orig1s000: Forzinity injection, 280 mg/3.5 mL (80 mg/mL)（Approval Date: September 19, 2025）. Accessed 2026-01-07. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2025/215244Orig1s000Approv.pdf ↩

20. Stealth BioTherapeutics Corp. (2024, July 29). Stealth BioTherapeutics completes mid-cycle review meeting on elamipretide for the treatment of Barth syndrome [Press release].https://stealthbt.com/stealth-biotherapeutics-completes-mid-cycle-review-meeting-on-elamipretide-for-the-treatment-of-barth-syndrome/ ↩

21. Stealth BioTherapeutics Corp. (2025, Jan 23). Stealth BioTherapeutics Announces PDUFA Action Date Extension for Elamipretide to Treat Patients with Barth Syndrome[Press release].https://stealthbt.com/stealth-biotherapeutics-announces-pdufa-action-date-extension-for-elamipretide-to-treat-patients-with-barth-syndrome/ ↩